- Material básico en la sala.
- Unidad portátil especializada accesible.
- Dispositivos apropiados para tamaño y edad.
UCIPTerapia Intensiva Pediátrica
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Vía aérea difícil pediátrica
Reconocimiento, preparación, manejo, rescate, extubación, seguimiento y documentación segura.
Una referencia estructurada desde la evaluación hasta el seguimiento
Dirigida a profesionales responsables del manejo de pacientes pediátricos con vía aérea difícil conocida, sospechada, anticipada o no anticipada en Emergencias, hospitalización, cuidados críticos, sala de operaciones y otras áreas hospitalarias. Comprende identificación del riesgo, preparación, oxigenación, ventilación, intubación, rescate, extubación, seguimiento y documentación.
Objetivo general
Estandarizar el reconocimiento y manejo de la vía aérea difícil pediátrica, priorizando la oxigenación, el éxito de la estrategia seleccionada y la reducción de eventos adversos.
Objetivos específicos
- Evaluar riesgo y vía aérea cuando sea factible.
- Preparar personal, equipo y estrategias de respaldo.
- Diferenciar dificultad anticipada de emergencia.
- Limitar intentos y confirmar el tubo con EtCO₂.
- Planificar extubación y documentar el evento.
Límite de la fuenteLa guía se centra en dificultad anatómica. Excluye reanimación cardiopulmonar y no desarrolla la vía aérea exclusivamente fisiológicamente difícil ni el riesgo de aspiración aislado.
01 · DEFINICIONES
Identificar qué componente está fallando
| Término | Definición operativa |
|---|---|
| Vía aérea difícil | Dificultad o fracaso, anticipado o no, en ventilación con mascarilla, laringoscopia, dispositivo supraglótico, intubación, extubación o acceso invasivo. |
| Ventilación difícil con mascarilla | Imposibilidad de proporcionar ventilación adecuada por sellado insuficiente, fuga excesiva o resistencia al flujo. |
| Laringoscopia difícil | Imposibilidad de visualizar alguna porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos. |
| Ventilación supraglótica difícil | Ventilación inadecuada por dificultad de colocación, sellado insuficiente, fuga, resistencia o múltiples intentos. |
| Intubación difícil o fallida | Intubación que requiere múltiples intentos o fracasa después de ellos. |
| Extubación difícil o fallida | Pérdida de permeabilidad o ventilación adecuada después de retirar el tubo o dispositivo supraglótico. |
| Acceso invasivo difícil o fallido | Anatomía que reduce o impide colocar una vía aérea traqueal a través de la parte anterior del cuello. |
DSG
Dispositivo supraglóticoEtCO₂
CO₂ al final de la espiraciónECMO
Oxigenación por membrana extracorpórea02 · EVALUACIÓN DE RIESGO
Ningún hallazgo aislado predice toda la dificultad
Historia y contexto
- Antecedentes y registros de vía aérea difícil.
- Anatomía distorsionada y condiciones clínicas.
- Estudios diagnósticos disponibles.
- Entrevista con paciente y familia.
Examen posible
- Apertura oral y protrusión mandibular.
- Movilidad de cabeza y cuello.
- Incisivos prominentes.
- Mediciones y referencias anatómicas pertinentes a la edad.
Ventilación inadecuadaEtCO₂, movimiento torácico, ruidos respiratorios o flujo espirado ausentes; obstrucción grave, cianosis, distensión gástrica, SpO₂ descendente o cambios hemodinámicos asociados a hipoxemia o hipercarbia.
03 · FLUJO DE INGRESO
Preparar la estrategia antes del primer intento
- 01Evaluar si es factibleHistoria, registro, condiciones clínicas, entrevista y examen; si no hay tiempo, evaluar durante la estabilización.
- 02Reconocer dificultadSi es conocida o sospechada, solicitar ayuda experta y preparar equipo especializado.
- 03Tiempo fuera pediátricoResponsable primario, respaldo, roles, equipo principal, alternativas y personas disponibles.
- 04Oxigenar y posicionarOxígeno antes y durante el manejo cuando sea factible; monitorización y posición apropiadas.
- 05Definir planesEstrategia primaria y de respaldo; anticipar fracaso no invasivo y rescate invasivo.
- 06Reevaluar tras cada intentoVentilación, SpO₂, tiempo e intentos; ventilar con mascarilla entre intentos cuando sea posible.
04 · PREPARACIÓN
Personal, equipo, oxígeno y plan de rescate
- Ayuda experta identificada.
- Responsable primario y respaldo.
- Operador invasivo entrenado cuando corresponda.
- Estándares básicos antes, durante y después.
- Oxígeno suplementario cuando sea factible.
- Capnografía para confirmar intubación.
Evitar fijación con una técnicaEl aumento de intentos, el paso del tiempo y el descenso de la saturación obligan a optimizar, cambiar de dispositivo o avanzar al rescate previsto.
05 · VÍA AÉREA DIFÍCIL ANTICIPADA
Elegir conscientemente entre estrategia no invasiva e invasiva
Preguntas previas
- ¿Es apropiada una intubación despierto?
- ¿Puede ventilarse aunque sea difícil intubar?
- ¿Qué hacer si no puede ventilarse ni intubarse?
- ¿Será difícil el acceso invasivo?
- ¿Puede despertarse y recuperar ventilación espontánea?
Opciones no invasivas descritas
- Videolaringoscopia.
- Broncoscopio flexible.
- Dispositivo supraglótico.
- Laringoscopios alternativos.
- Estiletes o introductores.
- Técnicas combinadas.
Particularidad pediátricaLa falta de cooperación puede limitar la intubación despierto. Si se induce anestesia, debe existir una estrategia explícita de oxigenación y rescate.
06 · DIFICULTAD NO ANTICIPADA
Llamar ayuda, oxigenar y decidir pronto
Secuencia inmediata
- Llamar por ayuda.
- Optimizar oxigenación y posición.
- Usar algoritmo o ayuda cognitiva.
- Valorar despertar y restaurar respiración espontánea.
- Elegir abordaje no invasivo o invasivo.
- Reevaluar después de cada intento.
Si continúa el abordaje no invasivo
- Definir una secuencia preferida.
- Optimizar antes de repetir.
- Cambiar de dispositivo o técnica.
- Utilizar técnicas combinadas cuando aporten beneficio.
- Probar ventilación con mascarilla entre intentos si es factible.
Oxigenación o ventilación imposibleEjecutar rápidamente el rescate invasivo seleccionado, idealmente por personal entrenado. Si falla o no es factible, pasar a la alternativa prevista y considerar recursos avanzados disponibles.
07 · LÍMITE DE INTENTOS
Un ejemplo operativo, no una licencia para insistir
| Momento | Orientación de la infografía pediátrica ASA |
|---|---|
| Laringoscopia directa | Puede limitarse, por ejemplo, a un intento; considerar videolaringoscopia con pala estándar. |
| Responsable primario | Limitar, por ejemplo, a tres intentos totales. |
| Responsable secundario | Puede realizar un intento adicional. |
| Después de cuatro intentos | Considerar despertar y revertir anestésicos si es factible. |
No es un límite absolutoLa oxigenación, el tiempo, el trauma acumulado y la relación riesgo–beneficio mandan. Pueden justificarse menos intentos o, excepcionalmente, alguno adicional.
08 · RESCATE INVASIVO Y AVANZADO
La técnica depende de edad, anatomía, entrenamiento y recursos
Técnicas enumeradas por ASA
- Cricotiroidotomía quirúrgica.
- Cricotiroidotomía con aguja, si es apropiada para la edad y con presión regulada.
- Cricotiroidotomía con cánula de gran calibre.
- Traqueostomía quirúrgica.
Opciones avanzadas
- Broncoscopia rígida.
- ECMO cuando sea apropiada y esté disponible.
- Otorrinolaringología anticipada si se prevé fracaso no invasivo.
- Operador entrenado y alternativa definida.
No inventar parámetros pediátricosLa fuente no aporta edades, calibres, presiones, flujos ni técnica detallada para acceso frontal al cuello. Estos elementos requieren un protocolo técnico específico y validación especializada.
09 · CONFIRMACIÓN Y MONITORIZACIÓN
Una intubación no termina hasta confirmarla
| Momento | Acción |
|---|---|
| Antes del manejo | Evaluación de riesgo y examen físico cuando sean factibles. |
| Durante cada intento | Oxigenación, ventilación, SpO₂, tiempo e intentos. |
| Después de colocar el tubo | Confirmar mediante capnografía o monitorización continua de EtCO₂. |
| Localización incierta | Retirar y ventilar o emplear técnicas adicionales de confirmación según el contexto. |
| Después del evento | Documentar dificultad, técnicas, utilidad, complicaciones y plan futuro. |
MedicamentosLa fuente ASA autorizada no proporciona dosis pediátricas de inducción, sedación, bloqueo neuromuscular o rescate. Por esa razón esta guía no incorpora ni inventa esquemas farmacológicos.
10 · EXTUBACIÓN Y DESTINO
La extubación también necesita una estrategia
- 01Formular el planNo extubar una vía aérea difícil sin estrategia de manejo posterior.
- 02Reevaluar preparaciónProcedimiento realizado, condición clínica y riesgo de obstrucción o ventilación inadecuada.
- 03Elegir lugar y momentoAyuda experta, monitorización y recursos de reintubación disponibles.
- 04Valorar alternativasExtubación despierto, antes del retorno de conciencia o traqueostomía electiva según riesgo–beneficio.
- 05Preparar reintubaciónValorar un dispositivo facilitador; minimizar catéter de intercambio en pediatría.
- 06Extubar y vigilarMantener oxígeno cuando sea factible; ejecutar el plan si falla ventilación u oxigenación.
Destino clínicoHospitalización, UCIP, traslado o alta dependen del procedimiento y la condición del paciente. La fuente no establece criterios pediátricos específicos de disposición.
11 · SEGURIDAD Y SEGUIMIENTO
El evento debe proteger también las atenciones futuras
Durante el episodio
- Tiempo fuera con roles y planes alternativos.
- Oxígeno antes, durante y en extubación cuando sea factible.
- Equipo de rescate inmediatamente accesible.
- Reevaluación entre intentos y confirmación con EtCO₂.
Después del episodio
- Documentar naturaleza de la dificultad.
- Registrar técnicas y respuesta obtenida.
- Informar al paciente o responsable.
- Explicar implicaciones para futuras atenciones.
Eventos adversos mayoresMuerte, lesión cerebral, paro cardiopulmonar, trauma de la vía aérea y daño dental. La prevención depende de preparación, oxigenación, límites de intentos y cambio oportuno de estrategia.
12 · INDICADORES
Medir preparación, oxigenación y trazabilidad
| Indicador | Fórmula resumida | Meta propuesta |
|---|---|---|
| Evaluación documentada | Eventos evaluados antes del manejo / eventos de vía aérea difícil ×100 | ≥95% |
| Oxígeno durante el manejo | Eventos con oxígeno documentado / total de eventos ×100 | ≥95% |
| Reevaluación entre intentos | Eventos con reevaluación / eventos con más de un intento ×100 | ≥95% |
| Confirmación con EtCO₂ | Intubaciones confirmadas / intubaciones difíciles ×100 | 100% cuando esté disponible |
| Documentación de dificultad | Eventos documentados / total de eventos difíciles ×100 | 100% |
| Información al responsable | Eventos con información registrada / total de eventos ×100 | ≥95% |