- ¿Es apropiada para la edad?
- ¿Existe fiebre, dolor, hipovolemia o hipoxia?
- ¿Inicio gradual o abrupto?
UCIPTerapia Intensiva Pediátrica
← Volver a protocolosPROTOCOLO CLÍNICOPALS · AHA/AAP 2025
Manejo de arritmias pediátricas
Evaluación inicial, clasificación electrocardiográfica y tratamiento urgente de taquiarritmias, bradicardia y bloqueos auriculoventriculares.
Reconocer el ritmo, valorar su repercusión y actuar con seguridad
Alcance: atención de pacientes pediátricos con sospecha o evidencia de alteración del ritmo en servicios de urgencias y estabilización, desde la evaluación inicial, monitorización y ECG hasta la clasificación, tratamiento, reevaluación y valoración especializada.
Objetivo general
Estandarizar la identificación, clasificación y manejo inicial de las arritmias pediátricas, reduciendo las complicaciones asociadas al compromiso cardiopulmonar.
Objetivos específicos
- Aplicar ABCDE sin retrasar intervenciones críticas.
- Diferenciar ritmos con y sin pulso.
- Clasificar taquicardia por QRS y regularidad.
- Tratar causas reversibles.
- Escalar oportunamente a cardiología/electrofisiología.
01 · CONCEPTOS OPERATIVOS
Definiciones que orientan la conducta
| Término | Definición |
|---|---|
| Arritmia | Alteración de la frecuencia, regularidad, origen o conducción del impulso eléctrico cardíaco. |
| Compromiso cardiopulmonar | Alteración aguda del estado mental, signos de shock o hipotensión atribuibles a la arritmia. |
| TSV | Taquiarritmia originada por encima del sistema His–Purkinje. |
| TV | Taquiarritmia originada en los ventrículos; puede ser monomórfica o polimórfica. |
| QRS estrecho | Duración ≤0,09 segundos (90 ms). |
| QRS ancho | Duración >0,09 segundos (90 ms). |
| Cardioversión sincronizada | Descarga eléctrica sincronizada con el QRS para una taquiarritmia con pulso. |
| Desfibrilación | Descarga no sincronizada para ritmos en los que la sincronización no es fiable o no existe pulso. |
02 · EVALUACIÓN INICIAL
ABCDE, pulso y estabilidad antes del diagnóstico fino
- 01ABCDE inmediatoAsegurar vía aérea, oxigenación y ventilación; evaluar perfusión, conciencia y exposición.
- 02¿Tiene pulso?Sin pulso: aplicar el algoritmo de paro cardíaco pediátrico. Con pulso: valorar compromiso cardiopulmonar.
- 03MonitorizarECG continuo, SpO₂, frecuencia respiratoria y presión arterial; obtener acceso IV/IO según necesidad.
- 04ECG de 12 derivacionesObtenerlo lo antes posible si no retrasa el tratamiento de un paciente inestable.
- 05Buscar causas reversiblesHipoxia, fiebre, dolor, hipovolemia, acidosis, alteraciones de K/Ca/Mg, fármacos, tóxicos, miocarditis o cardiopatía.
- 06Reevaluar y escalarDocumentar respuesta y solicitar cardiología/electrofisiología en arritmias complejas, persistentes o de alto riesgo.
Hipotensión pediátricaRN <60 mmHg; 1–12 meses <70; 1–10 años <70 + (2 × edad); mayores de 10 años <90 mmHg. No esperar hipotensión si ya existen signos de shock.
03 · CLASIFICACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA
Cuatro preguntas para orientar la conducta
- Estrecho: ≤0,09 s.
- Ancho: >0,09 s.
- Ritmo regular o irregular.
- ¿Son visibles y organizadas?
- ¿Preceden a cada QRS?
- ¿Existe relación P–QRS fija?
ECG basalBuscar preexcitación, QT prolongado, patrón de Brugada, trastornos de conducción e hipertrofia. La historia debe incluir síncope de esfuerzo, cardiopatía, muerte súbita familiar, medicamentos y tóxicos.
04 · TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO
Sinusal frente a supraventricular paroxística
Taquicardia sinusal
Inicio y variación graduales, ondas P sinusales y causa fisiológica identificable. Tratar fiebre, dolor, ansiedad, hipoxia, hipovolemia, anemia, sepsis, acidosis, hipoglucemia u otra causa subyacente.
TSV probable
Inicio abrupto, ritmo regular, frecuencia elevada y fija, ondas P ausentes o anómalas y sin causa fisiológica. Orientan ≥220/min en lactantes o ≥180/min en niños, sin usar la cifra de forma aislada.
| Situación | Conducta |
|---|---|
| TSV sin compromiso | Maniobra vagal → adenosina IV/IO si no revierte → consulta experta. Si aparece compromiso, cardioversión. |
| TSV con compromiso | Cardioversión sincronizada 0,5–1 J/kg; si falla, 2 J/kg. Sedoanalgesia cuando sea factible sin retrasar la descarga. |
| Lactante o niño pequeño | Frío sobre la cara durante aproximadamente 15 s, sin obstruir la vía aérea. |
| Niño mayor cooperador | Valsalva durante aproximadamente 15 s. No ejercer presión ocular; evitar masaje carotídeo en lactantes y niños pequeños. |
| Adenosina | 0,1 mg/kg IV/IO, máximo 6 mg; segunda dosis 0,2 mg/kg, máximo 12 mg. Bolo muy rápido seguido inmediatamente de lavado. |
Técnica de dos jeringasUsar vía proximal, una jeringa con la dosis y otra con SSN 0,9% para lavado rápido, conectadas por llave de tres vías o equivalente; registrar el ritmo continuamente.
05 · TAQUICARDIA DE QRS ANCHO CON PULSO
Regularidad, morfología y estabilidad determinan el siguiente paso
Regular y monomórfica
- Con compromiso: cardioversión sincronizada 0,5–1 J/kg; luego 2 J/kg.
- Sin compromiso: monitor, ECG, IV/IO y consulta experta.
- Si el mecanismo es incierto, puede considerarse adenosina con experto.
- TV identificada y estable: amiodarona 5 mg/kg IV/IO en 20–60 min con ECG y PA continuos.
Irregular o polimórfica
- Con compromiso: desfibrilación inmediata; no intentar sincronizar.
- Sin compromiso: ECG, monitorización y consulta urgente.
- Corregir K, Mg, Ca, hipoxemia, acidosis y fármacos proarrítmicos.
- Torsades: sulfato de magnesio 25–50 mg/kg IV/IO, máximo 2 g.
No administrar adenosinaEstá contraindicada como maniobra diagnóstica en una taquicardia ancha irregular o polimórfica. Si el paciente pierde el pulso, pasar al algoritmo de FV/TV sin pulso.
06 · BRADICARDIA CON PULSO
Ventilación efectiva antes de la medicación
Sin compromiso cardiopulmonar
- Mantener ABC y monitorización.
- Tratar la causa subyacente.
- Oxígeno según situación clínica.
- ECG de 12 derivaciones.
- No medicar solo por una frecuencia baja.
Con compromiso cardiopulmonar
- Vía aérea, oxígeno y ventilación con presión positiva si es inadecuada.
- Si FC <60/min persiste pese a ventilación efectiva: iniciar RCP.
- Epinefrina 0,01 mg/kg IV/IO de 0,1 mg/mL; máximo 1 mg.
- Atropina 0,02 mg/kg para tono vagal o BAV primario; 0,1–0,5 mg/dosis, repetir una vez.
- Reevaluar pulso cada 2 minutos.
Si persisteContinuar RCP mientras la FC sea <60/min con compromiso, tratar causas reversibles y considerar estimulación transcutánea o transvenosa en bloqueo AV completo o disfunción sinusal refractaria.
07 · BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
El grado y la repercusión definen la urgencia
| Ritmo | Reconocimiento | Conducta inicial |
|---|---|---|
| BAV de primer grado | PR prolongado y constante; cada P conduce a un QRS. | Monitorizar, ECG y estudiar causa; sin tratamiento farmacológico específico si está aislado y estable. |
| Mobitz I | PR se prolonga progresivamente hasta una P no conducida. | Estable: monitor y causa. Con compromiso: soporte; atropina puede ser útil si el BAV es primario. |
| Mobitz II | PR constante con P súbitamente no conducidas. | Monitor, IV/IO, ECG y cardiología urgente; preparar estimulación si aparece compromiso. |
| BAV completo | Disociación AV: ondas P y QRS independientes. | Consulta urgente; si existe compromiso persistente, algoritmo de bradicardia y estimulación de emergencia. |
08 · FIBRILACIÓN Y FLUTTER AURICULAR
Arritmias poco frecuentes que exigen buscar una causa
- Irregularmente irregular.
- Sin ondas P organizadas.
- Con compromiso: cardioversión sincronizada.
- Estable: ECG y consulta especializada.
- Rápida, ancha e irregular.
- QRS de anchura y morfología variables.
- Consulta urgente si está estable.
- Cardioversión si está inestable.
- Ondas F regulares en “dientes de sierra”.
- Respuesta ventricular regular o variable.
- Adenosina puede revelar ondas F, pero no suele terminarlo.
- Cardiología define estrategia si está estable.
FA preexcitada: evitar bloqueo nodal AVNo administrar adenosina, verapamilo, diltiazem, betabloqueadores, digoxina ni amiodarona. Puede favorecerse la conducción por la vía accesoria y una respuesta ventricular peligrosa.
09 · DOSIS, SEGURIDAD Y DESTINO
Verificación visible antes de cada intervención
| Intervención | Dosis o energía | Alerta |
|---|---|---|
| Adenosina | 0,1 mg/kg, máx. 6 mg → 0,2 mg/kg, máx. 12 mg | Bolo IV/IO muy rápido y lavado; ritmo continuo. |
| Cardioversión sincronizada | 0,5–1 J/kg → 2 J/kg | Confirmar sincronización sobre QRS antes de descargar. |
| Amiodarona con pulso | 5 mg/kg IV/IO en 20–60 min | ECG y PA continuos; riesgo de hipotensión y proarritmia. |
| Magnesio en torsades | 25–50 mg/kg IV/IO; máximo 2 g | Corregir simultáneamente QT y electrolitos. |
| Epinefrina en bradicardia | 0,01 mg/kg IV/IO; máximo 1 mg | Usar 0,1 mg/mL (1:10 000). |
| Atropina | 0,02 mg/kg; 0,1–0,5 mg/dosis; repetir una vez | Solo tono vagal aumentado o BAV primario. |
Ingreso y vigilancia
- UCIP o unidad monitorizada si hubo inestabilidad, cardioversión, TV, BAV avanzado o recurrencia.
- Traslado monitorizado si no existe capacidad cardiológica.
- Documentar ECG antes, durante y después del tratamiento.
Egreso hospitalario
- Estabilidad sostenida y causa evaluada.
- Plan farmacológico y restricciones claras.
- Educación sobre síncope, palpitaciones y signos de alarma.
- Seguimiento por cardiología/electrofisiología cuando corresponda.
Fuentes principales
AHA/AAP · PALS 2025Recomendaciones para taquicardia de QRS estrecho y ancho, cardioversión y bradicardia.American Heart Association · Algoritmos 2025Algoritmos pediátricos oficiales de bradicardia y taquiarritmia con pulso.Circulation · PALS 2025Publicación de las guías AHA/AAP para soporte vital avanzado pediátrico.