Evaluación rápida, broncodilatación intensiva, control de la inflamación y soporte respiratorio escalonado, con una estrategia ventilatoria que evite la hiperinsuflación dinámica.
Del primer contacto a la resolución del episodio crítico
Dirigido a pacientes de 2 a 18 años con exacerbación asmática grave que no responde adecuadamente a SABA inhalado intermitente y corticoide sistémico, o que requiere broncodilatación continua, terapia adyuvante o soporte respiratorio.
Uso profesionalLas dosis son orientativas y deben confirmarse con el peso, la presentación disponible, la función orgánica, el monitoreo y el protocolo local. La respuesta clínica determina el ritmo de escalamiento y descenso.
ALGORITMO INICIAL
Actuar, medir la respuesta y volver a decidir
01
ABCDEOxígeno, monitor, acceso, estado mental, habla, entrada de aire y perfusión.
02
SABA + ipratropioTres ciclos iniciales; pasar pronto a salbutamol continuo si la respuesta es insuficiente.
03
Corticoide sistémicoAdministrarlo durante la primera hora; no esperar una respuesta inmediata.
04
Reevaluar gravedadTrabajo respiratorio, entrada de aire, SpO₂, fatiga, CO₂ y escala validada.
05
Magnesio IVAdyuvante preferente cuando persiste obstrucción grave.
06
Escalar soporteVNI si es apropiada; intubación solo ante fracaso clínico o amenaza vital.
01 · RECONOCIMIENTO
La desaparición de las sibilancias puede significar menos flujo, no mejoría
Gravedad clínica
Habla entrecortada o incapacidad para hablar/alimentarse.
Uso intenso de músculos accesorios, ortopnea o respiración paradójica.
Entrada de aire muy reducida, tórax silencioso o agotamiento.
Agitación, somnolencia, confusión o disminución del esfuerzo.
Hipoxemia persistente, bradicardia o inestabilidad hemodinámica.
Evaluación enfocada
Inicio, desencadenante, tratamiento previo y respuesta.
Antecedente de UCIP, intubación o exacerbación casi fatal.
Adherencia, técnica inhalatoria y exposición a humo/alérgenos.
Buscar anafilaxia, neumonía, neumotórax, cuerpo extraño y disfunción vocal.
Usar una escala institucional reproducible para seguir la tendencia.
Gasometría selectivaNo se necesita de rutina. Solicitarla ante agotamiento, alteración de conciencia, respuesta pobre o soporte avanzado. En un niño taquipneico, una PaCO₂ normal o creciente puede anunciar fracaso ventilatorio.
02 · PRIMERA HORA
Broncodilatación continua y corticoide temprano
SALBUTAMOL / ALBUTEROL
Tratamiento central
Intermitente inicial: 0,15 mg/kg nebulizado (mínimo 2,5 mg; máximo habitual 5 mg) cada 20 minutos por 3 dosis.
Continuo: 0,15–0,5 mg/kg/h; máximo habitual 20 mg/h. Elegir el extremo del rango según gravedad y protocolo local.
Vigilar FC, ritmo, K⁺, glucosa y lactato; la hiperlactatemia por beta-agonista puede simular empeoramiento respiratorio.
IPRATROPIO
Adyuvante temprano
250 microgramos si pesa <20 kg o 500 microgramos si pesa ≥20 kg, nebulizado cada 20 minutos por 3 dosis.
Su mayor beneficio está en la fase inicial grave. No prolongarlo automáticamente durante toda la hospitalización.
CORTICOIDE SISTÉMICO
Durante la primera hora
Opciones: dexametasona 0,6 mg/kg/dosis (máximo 16 mg) o metilprednisolona IV 1–2 mg/kg/día dividida cada 6–12 horas (máximo habitual 60 mg/día).
Prednisona/prednisolona oral es válida si se tolera. Elegir un esquema; no combinar corticoides sistémicos.
OxígenoTitular para mantener SpO₂ aproximadamente 94–98 % durante la crisis. No retrasar broncodilatadores mientras se obtiene una medición perfecta.
03 · RESPUESTA INSUFICIENTE
Escalamiento farmacológico con monitorización estrecha
Intervención
Uso y dosis orientativa
Vigilancia
Magnesio IV
25–75 mg/kg (máximo 2 g) en 20–30 minutos. Algunos centros emplean infusión continua en casos seleccionados.
PA, reflejos, función renal y magnesemia si se prolonga. Detener ante hipotensión significativa.
Terbutalina IV
Rescate cuando la obstrucción es crítica o la entrega inhalada es ineficaz. Carga 10 microgramos/kg (máximo 400 microgramos); infusión inicial 0,1–0,4 microgramos/kg/min, titulable según respuesta y protocolo.
ECG continuo, PA, K⁺, glucosa y lactato. Riesgo de taquiarritmia e hipotensión.
Epinefrina IM
0,01 mg/kg de 1 mg/mL (máximo 0,5 mg) si hay anafilaxia o cuando la obstrucción extrema impide una entrega inhalada eficaz.
No es tratamiento rutinario del asma aislada. Reevaluación inmediata.
Ketamina
Puede ser útil para inducción y sedación en broncoespasmo refractario, especialmente si se requiere intubación. Dosificar según el contexto hemodinámico y la política de sedación.
Secreciones, presión arterial, recuperación y profundidad de sedación.
Aminofilina
No usar rutinariamente. La evidencia actual no permite recomendarla a favor o en contra; reservar para centros con experiencia y casos cuidadosamente seleccionados.
Niveles séricos, arritmia, vómitos, interacción farmacológica y convulsiones.
Heliox
No existe evidencia suficiente para recomendarlo rutinariamente. Puede considerarse como puente en centros con experiencia si la obstrucción sigue siendo grave.
Su utilidad disminuye cuando se necesita una FiO₂ alta.
No recomendados de rutinaAntibióticos sin sospecha bacteriana, mucolíticos, fisioterapia torácica, hidratación excesiva y sedantes en el paciente no intubado. La fatiga no se trata “durmiendo” al niño.
04 · SOPORTE RESPIRATORIO
Escalar sin retrasar la intubación cuando realmente es necesaria
01
Oxígeno convencional
Primera opción para hipoxemia. Usar el dispositivo más sencillo que alcance la meta y permita administrar el aerosol eficazmente.
02
VNI binivel
Ensayo vigilado en paciente cooperador con trabajo respiratorio o hipoxemia persistentes. Comenzar con presiones bajas, titular soporte y vigilar fugas, distensión y tolerancia.
03
CNAF
Puede mejorar confort y oxigenación, pero no se ha demostrado superior a oxígeno convencional ni a VNI. Asegurar que el flujo no reduzca la entrega efectiva del broncodilatador.
Fracaso del soporte no invasivoAlteración del sensorio, agotamiento progresivo, tórax silencioso, hipercapnia/acidosis en ascenso, hipoxemia refractaria, inestabilidad o paro inminente. No prolongar una prueba que claramente está fallando.
05 · VENTILACIÓN INVASIVA
Frecuencia baja, espiración larga y tolerancia a la hipercapnia
Antes y durante la intubación
Convocar al equipo más experimentado y preparar colapso hemodinámico/neumotórax.
Preoxigenar sin agitar; continuar broncodilatación.
Elegir inducción que preserve hemodinamia; ketamina suele ser una opción útil.
Usar tubo de calibre adecuado para reducir resistencia y facilitar aspiración.
Si aparece hipotensión súbita, desconectar brevemente y permitir espiración; buscar neumotórax.
Estrategia inicial orientativa
Volumen corriente
6–8 mL/kg de peso ideal
Frecuencia
Baja para evitar apilamiento
Flujo inspiratorio
Alto, con tiempo inspiratorio corto
I:E
1:3 a 1:5 o mayor, según curvas
PEEP externa
Baja e individualizada
Presión meseta
Objetivo habitual <28–30 cmH₂O
Hipercapnia
Aceptar si perfusión adecuada y pH generalmente ≥7,20
Mirar las curvasEl flujo espiratorio debe regresar a cero antes del siguiente ciclo. Medir auto-PEEP con pausa espiratoria cuando sea posible. Aumentar la frecuencia para “corregir” el CO₂ puede agravar la hiperinsuflación, la hipotensión y el barotrauma.
Asma casi fatal refractaria
Optimizar tubo, circuito, secreciones, sincronía, broncodilatadores y tiempo espiratorio. Considerar anestésico inhalado o ECMO únicamente en centros expertos cuando persisten acidosis, fuga aérea, hipoxemia o colapso hemodinámico pese al tratamiento máximo.
06 · MONITORIZACIÓN Y DESTETE
La tendencia clínica guía cada reducción
Durante la fase crítica
SpO₂, ECG, FC, FR, PA, conciencia y perfusión.
Entrada de aire, habla, retracciones y escala de gravedad.
K⁺, glucosa y lactato con beta-agonista continuo/IV.
Balance, diuresis y signos de barotrauma.
Gasometría si cambia la clínica o existe soporte avanzado.
Descenso seguro
Reducir salbutamol por pasos definidos en la vía clínica.
Separar tratamientos solo si la mejoría se sostiene.
Retirar primero adyuvantes de mayor riesgo cuando sea posible.
Reevaluar después de cada cambio de soporte.
No usar una cifra aislada para declarar resolución.
07 · EGRESO Y PREVENCIÓN
La salida de UCIP empieza antes de retirar el tratamiento continuo
TRASLADO DE UCIP
Trabajo respiratorio leve y estable.
Sin soporte ventilatorio avanzado.
Broncodilatador intermitente con respuesta sostenida.