Vía aérea
Aspirar, mantener alineación cervical cuando esté indicada y avanzar a vía aérea definitiva si no puede protegerla o ventilar.
UCIPTerapia Intensiva Pediátrica
← Volver a protocolosPROTOCOLO CLÍNICOTRAUMA PENETRANTEURGENCIAS Y UCIP
Heridas por arma de fuego y arma blanca en Pediatría
Reconocimiento, estabilización, control hemorrágico, evaluación de lesiones profundas, cirugía oportuna, prevención de infección y disposición segura.
Del triaje al alta, cirugía, UCIP o referencia
Aplicable desde el nacimiento hasta antes de los 18 años ante heridas por proyectil, perdigones, fragmentos, arma blanca u objetos cortopunzantes. Incluye atención inicial, tratamiento por región anatómica, cuidado de la herida, profilaxis y continuidad asistencial.
Prioridades clínicas
- Reconocer amenazas vitales en los primeros minutos.
- Controlar hemorragia y tratar el choque.
- Detectar lesiones profundas, vasculares y neurológicas.
- Definir con rapidez cirugía, UCIP o traslado.
Riesgo elevado
- Cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, axila o ingle.
- Herida transfixiante, múltiples regiones o sangrado activo.
- Fractura abierta, déficit neurovascular o contaminación extensa.
- Lactantes, coagulopatía, inmunodeficiencia o atención tardía.
01 · FLUJO DE INGRESO
Evaluar, intervenir y volver a evaluar
- 01Prioridad altaRegistre hora, mecanismo, número y localización de heridas; active trauma según fisiología y región.
- 02TEP en segundosUna alteración de apariencia, respiración o circulación exige atención inmediata.
- 03ABCDE simultáneoMonitorice, controle el sangrado, obtenga IV o IO y contacte tempranamente a cirugía.
- 04Control definitivoInestabilidad persistente, peritonitis, evisceración, deterioro o sangrado importante requieren cirugía sin esperar TC.
- 05Paciente estableComplete evaluación secundaria, laboratorio e imagen dirigidos, con observación y capacidad de rescate.
- 06ReevaluaciónRepita ABCDE después de cada intervención y cada 5–15 minutos durante la fase crítica.
02 · EVALUACIÓN PRIMARIA
ABCDE con tratamiento inmediato de cada amenaza
Respiración
Oxígeno y ventilación según necesidad. Tratar neumotórax a tensión sin esperar imagen y cubrir la herida torácica abierta.
Circulación y hemorragia
Presión directa; torniquete si persiste sangrado mortal de una extremidad. IV de buen calibre o IO y activación temprana de hemorragia mayor.
Neurológico
GCS o AVPU, pupilas, focalidad y glucosa. Prevenir hipoxia, hipotensión y lesión cerebral secundaria.
Exposición
Buscar entradas y salidas sin explorar el trayecto, revisar regiones ocultas, cubrir heridas y prevenir hipotermia.
No manipularNo explore a ciegas, no introduzca instrumentos en el trayecto y no retire objetos empalados fuera de quirófano, salvo que impidan una intervención vital inmediata.
03 · DIAGNÓSTICO DIRIGIDO
Cada estudio debe responder una pregunta clínica
| Evaluación | Utilidad | Límite |
|---|---|---|
| AMPLE y examen completo | Entrada/salida, GCS, región y estado neurovascular. | No atribuya calibre ni trayectoria desconocidos. |
| Hemograma, grupo/Rh y pruebas cruzadas | Hemorragia significativa o posible transfusión. | No retrasar control de fuente. |
| Gasometría, lactato y coagulación | Choque, trauma mayor o transfusión; seguir tendencias. | Un valor aislado no excluye deterioro. |
| Radiografía dirigida | Proyectil, fractura o lesión torácica. | Evitar series indiscriminadas. |
| eFAST | Adjunto útil, sobre todo en inestabilidad. | Negativo no excluye lesión. |
| TC con contraste o angio-TC | Paciente estable con lesión de torso, cuello o sospecha vascular. | No retrasar cirugía ni hacer TC corporal rutinaria. |
04 · HEMORRAGIA Y REANIMACIÓN
Controlar la fuente antes de que aparezca hipotensión
Acciones inmediatas
- Presión directa o apósito compresivo.
- Torniquete proximal si persiste hemorragia mortal; registrar hora.
- Dos accesos IV o IO si el acceso se retrasa.
- Calentamiento activo y hemoderivados tempranos.
- Cirugía sin prolongar una reanimación ineficaz.
Reposición prudente
- La hipotensión es tardía en pediatría.
- Interprete FC, perfusión, estado mental y diuresis.
- Evite cristaloides fríos repetidos.
- Siga el protocolo transfusional local.
- Vigile calcio, coagulación y temperatura.
Ácido tranexámicoConsidérelo precozmente en trauma mayor con sangrado activo o sospechado. No extrapole la pauta para lesión craneal aislada a toda herida penetrante; utilice el esquema pediátrico aprobado localmente.
05 · LESIONES POR REGIÓN
La estabilidad define la velocidad; la región define el especialista
- TC urgente en penetración craneal.
- No retirar objetos empalados.
- Ojo abierto: protector rígido sin presión.
- Consulta especializada urgente.
- Platisma atravesado: valoración especializada.
- Sangrado o hematoma expansivo: cirugía.
- Neumotórax a tensión: descompresión.
- Drenaje según lesión pleural significativa.
- Inestabilidad, peritonitis o evisceración: cirugía.
- Estable: examen seriado y TC contrastada.
- Arma de fuego: umbral bajo para intervención.
- Manejo selectivo solo con rescate inmediato.
- Examen neurovascular antes y después de inmovilizar.
- Signos vasculares duros: cirugía urgente.
- Pulsos presentes no excluyen compartimental.
- Fractura abierta: cobertura y ortopedia.
06 · HERIDA Y PROYECTILES
Limpiar lo visible sin agravar el trayecto profundo
Cuidado local
- Apósito estéril e irrigación selectiva con solución salina.
- Retire contaminación visible y tejido claramente desvitalizado cuando sea seguro.
- No desbride agresivamente trayectos profundos en Urgencias.
- Evite cierre primario de heridas contaminadas o complejas.
Proyectiles y cuerpos extraños
- No se extraen de rutina.
- Considere extracción intraarticular, intravascular o por compromiso estructural.
- Valore seguimiento de plomo en localizaciones de riesgo.
- La plumbemia no es por sí sola indicación quirúrgica automática.
07 · PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
Antibióticos según profundidad, contaminación y lesión asociada
| Situación | Esquema orientador | Duración |
|---|---|---|
| Arma blanca simple y limpia, solo tejido blando | Sin profilaxis rutinaria. | — |
| Herida compleja o alto riesgo | Cefazolina 25–30 mg/kg IV cada 8 h; máximo 2 g/dosis. | ≤24 h. |
| Alergia inmediata grave a beta-lactámicos | Clindamicina 10 mg/kg IV cada 8 h; máximo 900 mg/dosis. | ≤24 h. |
| Penetración abdominal con víscera hueca | Ceftriaxona 50 mg/kg IV cada 24 h, máx. 2 g, más metronidazol 10 mg/kg IV cada 8 h, máx. 500 mg/dosis. | Perioperatorio o 24 h tras control de fuente. |
| Fractura abierta | Seguir protocolo específico; cefazolina suele ser la base. | Según grado y contaminación. |
Uso responsableLa profilaxis no sustituye irrigación, desbridamiento ni control de fuente. Ajuste a antibiograma, alergias, función renal y hepática, edad y protocolo farmacológico vigente.
08 · PROFILAXIS ANTITETÁNICA
Las heridas penetrantes se consideran sucias o mayores
| Antecedente | Conducta |
|---|---|
| Serie completa; última dosis hace menos de 5 años | No requiere refuerzo. |
| Serie completa; última dosis hace 5 años o más | Vacuna con toxoide tetánico apropiada para la edad. |
| Esquema desconocido, incompleto o no vacunado | Vacuna más inmunoglobulina antitetánica 250 UI IM. |
| Inmunodeficiencia grave o VIH con herida contaminada | Considerar TIG independientemente del antecedente vacunal. |
09 · ANALGESIA
Aliviar el dolor manteniendo una vigilancia segura
| Medicamento | Dosis orientadora | Precaución |
|---|---|---|
| Paracetamol | 10–15 mg/kg VO/IV cada 4–6 h; máximo 75 mg/kg/día. | Reducir en hepatopatía. |
| Fentanilo | 1 mcg/kg IV; titular cada 3–5 min. Máximo inicial 50 mcg. | Monitorización respiratoria. |
| Morfina | 0,05–0,1 mg/kg IV según respuesta; máximo inicial 5 mg. | Ajustar en shock y disfunción renal. |
Doble verificaciónValide dosis con el formulario vigente y ajuste en neonatos, insuficiencia renal o hepática y uso concomitante de sedantes. Mantenga equipo de vía aérea y rescate.
10 · MONITORIZACIÓN Y DESTINO
Escalar ante cualquier pérdida de estabilidad
| Situación | Vigilancia | Fracaso |
|---|---|---|
| Crítico o inestable | ECG y SpO₂ continuos; PA cada 3–5 min; FR, temperatura, perfusión, sangrado, diuresis y ABCDE. | Hipotensión, alteración mental, oliguria, acidosis, sangrado o mayor soporte. |
| Estable en observación | Signos vitales, dolor y examen regional/neurovascular cada 30–60 min inicialmente. | Nuevo dolor, sangrado, déficit, hipoxemia o deterioro. |
Ingreso a UCIPVentilación avanzada, shock, transfusión masiva, vasoactivos, GCS ≤8, lesión neurológica grave, drenaje torácico con compromiso fisiológico, posoperatorio de control de daños o deterioro recurrente.
11 · TRASLADO
Trasladar con control de amenazas y un plan para el trayecto
- 01Estabilice lo posibleVía aérea, ventilación, hemorragia, accesos, analgesia y calentamiento.
- 02Confirme el receptorComunique región, fisiología, intervenciones y necesidad quirúrgica.
- 03Prepare el transportePersonal y equipo capaces de manejar sangrado, vía aérea y deterioro.
- 04Informe tiempos críticosHora de torniquete, fármacos, sangre, objetos empalados y problemas pendientes.
12 · EGRESO Y CONTINUIDAD
Alta solo cuando la lesión, el entorno y el seguimiento sean seguros
Criterios clínicos
- Signos vitales apropiados y exámenes seriados estables.
- Sin lesión interna, fractura abierta ni déficit neurovascular.
- Dolor controlado y plan de herida y tétanos completado.
- Sin necesidad de procedimiento u observación.
Antes de salir
- Cuidador comprende curación y medicamentos.
- Seguimiento y resultados pendientes definidos.
- Entorno seguro y barreras sociales resueltas.
- Protección infantil o salud mental activadas cuando corresponda.
Regreso inmediatoSangrado, dificultad respiratoria, síncope, palidez, dolor creciente, fiebre, secreción, edema, debilidad, adormecimiento, extremidad fría o pálida, vómitos persistentes o alteración de conciencia.
13 · SEGURIDAD Y DOCUMENTACIÓN
Proteger al paciente y preservar la información relevante
Verificaciones
- Dos identificadores, alergias y peso en kg.
- Doble chequeo de medicamentos y sangre.
- Hora visible del torniquete.
- Prevención de hipotermia.
Aspectos médico-legales
- Describa heridas sin inferir trayectorias.
- Preserve ropa y objetos según política vigente.
- Cadena de custodia por personal autorizado.
- No retrasar la atención por documentar evidencia.