PROTOCOLO CLÍNICOREVISIÓN · AGOSTO 2026

Insuficiencia respiratoria aguda pediátrica

Reconocimiento temprano, estabilización, soporte respiratorio escalonado, ventilación protectora y disposición segura del paciente de 1 mes a menos de 18 años.

Iniciar ruta clínica ↓Escalar soporte

OBJETIVOS Y ALCANCE

Detectar pronto, intervenir por fisiología y reevaluar

Dirigido a profesionales que atienden niños y adolescentes con insuficiencia respiratoria aguda o riesgo de progresión, en emergencias, hospitalización, cuidados intensivos y traslado. Excluye reanimación al nacimiento, menores de 28 días, paro establecido y obstrucción completa por cuerpo extraño.

Objetivos clínicos

Identificar dificultad respiratoria, falla inminente e hipoxemia en los primeros 5 minutos.
Priorizar TEP y ABCDE sobre estudios no esenciales.
Clasificar el mecanismo como hipoxémico, hipercápnico, mixto o falla de bomba.
Definir respuesta, fracaso y escalamiento de cada soporte.

Resultados esperados

Evitar hipoxemia no reconocida, agotamiento e intubación tardía.
Aplicar criterios PALICC‑2 ante PARDS o posible PARDS.
Reducir lesiones asociadas a interfaces, oxígeno y ventilación.
Definir hospitalización, UCIP, traslado y egreso seguro.

Uso profesionalMaterial educativo independiente y sin vinculación institucional. Individualice metas, dispositivos y tratamientos según edad, etiología, comorbilidades y recursos; verifique dosis y concentraciones antes de administrar.

FLUJO DE INGRESO

Recepción, triaje y estabilización

01
TEP inmediatoSi apariencia, respiración o circulación son anormales, trasladar a área de reanimación e iniciar monitorización.
02
Abrir y sostener la vía aéreaAnte apnea, respiración agónica u obstrucción crítica: posicionar, aspirar selectivamente, ventilar con bolsa-mascarilla y pedir ayuda experta.
03
Evaluar respiraciónSpO₂, FR, trabajo respiratorio, auscultación, entrada de aire, simetría, expansión torácica y tendencia.
04
Completar ABCDEFC, PA, pulsos, relleno capilar, acceso IV/IO, AVPU/Glasgow, glucemia cuando esté indicada, temperatura y signos etiológicos.
05
Iniciar soporte y tratar la causaOxígeno si está indicado; corregir obstrucción, anafilaxia, broncoespasmo grave, neumotórax a tensión, shock o intoxicación.
06
Reevaluar en 15–30 minutosSi persiste hipoxemia o trabajo respiratorio, verificar fuente e interfaz, buscar complicaciones y escalar soporte.

Vía aérea avanzada sin demoraApnea, agotamiento, deterioro neurológico, shock no controlado, hipoxemia refractaria o hipercapnia/acidosis progresiva obligan a preparar intubación y VMI por un equipo competente.

01 · CLASIFICACIÓN OPERATIVA

El mecanismo predominante orienta el soporte

Tipo	Mecanismo	Ejemplos
Hipoxémica	Desajuste V/Q, shunt, difusión o FiO₂ insuficiente.	Neumonía, atelectasia, edema y PARDS.
Hipercápnica	Ventilación alveolar insuficiente o aumento del espacio muerto.	Asma agotada, depresión del SNC y enfermedad neuromuscular.
Mixta	Falla simultánea de oxigenación y ventilación.	Enfermedad pulmonar grave con fatiga.
Bomba ventilatoria	Falla del impulso, músculos, nervios o mecánica torácica.	Tóxicos, Guillain‑Barré, lesión medular.

Compensación

Taquipnea, tiraje, aleteo, quejido y uso de accesorios.
Desaturación corregible y aumento de ventilación minuto.
Ansiedad, irritabilidad y taquicardia.

Descompensación

Bradipnea, respiración irregular, apnea o silencio respiratorio.
Hipoxemia persistente, hipercapnia y acidosis.
Somnolencia, bradicardia, hipotensión y mala perfusión.

Una PaCO₂ elevada aislada no determina intubación. La decisión integra trabajo respiratorio, capacidad ventilatoria, estado neurológico, oxigenación y trayectoria clínica.

02 · CONFIRMACIÓN DIRIGIDA

Estudiar sin retrasar la estabilización

Estudio	Cuándo aporta	Precaución
Oximetría	Todo paciente con sospecha; continua si está inestable o recibe oxígeno.	No sustituye la evaluación clínica.
Gasometría	Hipoventilación, acidosis, deterioro, VNI/VMI, PARDS o discordancia clínica.	No repetir por horario sin pregunta clínica.
Capnografía	Confirmación y vigilancia de vía aérea avanzada; útil en ventilación y traslado.	No reemplaza PaCO₂ y pH cuando son necesarios.
Radiografía	Neumonía complicada, neumotórax, edema/PARDS, trauma, cuerpo extraño o profundidad del TET.	Nunca retrasar una intervención salvadora.
Laboratorio/POCUS	Según etiología, gravedad, shock, función orgánica o sospecha cardiaca.	Evitar paneles indiscriminados.

03 · TRATAMIENTO ESCALONADO

Utilizar el soporte mínimo eficaz y fijar límites de tiempo

OXÍGENO CONVENCIONAL

En enfermedad respiratoria aislada, iniciar si SpO₂ <90%.
Con otros signos de emergencia, administrar durante reanimación si SpO₂ <94%.
Revisar fuente, flujo, interfaz y respuesta en 15–30 min.
Evitar hiperoxia sostenida; individualizar cardiopatía cianótica.

CNAF

Hipoxemia o trabajo persistentes pese a oxígeno convencional.
Gas calentado/humidificado y cánula sin oclusión completa.
Éxito: menor FR/esfuerzo y FiO₂ estable o decreciente.
Si no hay mejoría clara, decidir escalamiento antes de 60 min.

VNI: CPAP/BINIVEL

CPAP si predomina oxigenación/reclutamiento.
Binivel si además se necesita asistencia ventilatoria.
Requiere respiración espontánea y protección de vía aérea.
No prolongar ante apnea, aspiración, shock o deterioro.

Fracaso del soporte no invasivoFiO₂ o flujo crecientes, hipoxemia persistente, fatiga, apnea, deterioro mental o hemodinámico y acidosis/hipercapnia progresiva. Reevaluar a los 15–30 minutos y formalizar éxito o fracaso antes de 60 minutos.

04 · PARDS Y VENTILACIÓN PROTECTORA

Aplicar PALICC‑2 y seguir la tendencia de oxigenación

PARDS LEVEOI 4–<8OSI 5–<7,5

MODERADOOI 8–<16OSI 7,5–<12,3

GRAVEOI ≥16OSI ≥12,3

Variable	Conducta orientada por PALICC‑2
Volumen corriente	6–8 mL/kg; reducir por debajo de 6 mL/kg para respetar límites de presión cuando sea necesario.
Presión plateau	≤28 cmH₂O; 29–32 puede aceptarse con compliance reducida de pared torácica.
Driving pressure	≤15 cmH₂O en condiciones estáticas.
PEEP	Titular según oxigenación, entrega de O₂, hemodinamia y compliance; evitar PEEP insuficiente.
SpO₂	92–97% en leve/moderado; en grave puede aceptarse <92% tras optimizar PEEP, evitando <88% o >97% prolongados.
Hipercapnia permisiva	Puede aceptarse pH ≥7,20 para respetar límites protectores, salvo contraindicaciones.

Cálculo correctoOI = FiO₂ × presión media de vía aérea ×100 / PaO₂. OSI = FiO₂ × presión media de vía aérea ×100 / SpO₂. Para métricas basadas en saturación, utilizar SpO₂ ≤97%.

05 · TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

La IRA es un síndrome: medicar según la causa

Indicación	Dosis pediátrica	Seguridad
Salbutamol nebulizado	0,15 mg/kg/dosis; mínimo 2,5 mg, máximo 5 mg. Cada 20 min ×3 y luego según respuesta.	Vigilar FC, potasio y lactato. No es rutinario en bronquiolitis típica.
Ipratropio en asma grave	<20 kg: 250 mcg; ≥20 kg: 500 mcg nebulizados cada 20 min ×3.	Coadyuvante durante la primera hora; no monoterapia.
Adrenalina en anafilaxia	0,01 mg/kg de 1 mg/mL IM en muslo; máximo 0,5 mg. Repetir cada 5–15 min si persiste.	Comprobar concentración; no retrasar.
Dexametasona en crup	0,6 mg/kg VO/IM/IV, una dosis; máximo 16 mg.	Validar esquema local; algunas guías emplean dosis menores.
Adrenalina L en crup moderado-grave	1 mg/mL: 0,5 mL/kg nebulizada; máximo 5 mL.	Reevaluar y observar recurrencia; no sustituye corticoide.
Naloxona	0,1 mg/kg en <5 años o ≤20 kg; 2 mg en mayores según contexto.	Priorizar ventilación con bolsa-mascarilla; titular si dependencia crónica.

Secuencia rápida de intubaciónLa selección de sedante, analgésico y bloqueador neuromuscular depende de hemodinamia, vía aérea, diagnóstico y disponibilidad. No existe una combinación automática autorizada por este protocolo.

06 · MONITORIZACIÓN

Reevaluar con frecuencia proporcional al riesgo

Escenario	Variables	Momento de decisión
Inestable/reanimación	TEP/ABCDE, FC, FR, SpO₂, PA, sensorio y perfusión.	Continua; examen y PA cada 5–15 min hasta estabilizar.
Oxígeno convencional	SpO₂, FR, trabajo respiratorio, dispositivo y flujo.	15–30 min.
CNAF/VNI	SpO₂/FiO₂, FR, esfuerzo, sensorio, perfusión y gas si está indicado.	15–30 min; decisión definitiva ≤60 min.
VMI/PARDS	SpO₂, FiO₂, Vt, PIP/Pplat/DP, PEEP, curvas, CO₂ y hemodinamia.	Continua y mediciones protocolizadas.

Respuesta favorable

Menor trabajo respiratorio.
Sensorio y perfusión adecuados.
SpO₂ objetivo con soporte estable o decreciente.
Ventilación suficiente y ausencia de apnea.

Complicaciones prioritarias

Hipoxemia, paro, neumotórax y barotrauma.
Lesión asociada al ventilador o interfaz.
Aspiración, distensión gástrica y NAV.
Sobrecarga, lesión renal, delirium y abstinencia.

07 · UCIP Y REFERENCIA

Escalar antes de agotar la capacidad local

Ingreso o traslado a UCIP

Apnea, falla inminente o alteración del sensorio.
CNAF/VNI con requerimientos crecientes o riesgo de fracaso.
VMI, hipoxemia refractaria o acidosis/hipercapnia progresiva.
Shock, vasoactivos, PARDS progresivo o disfunción multiorgánica.
Necesidad de monitorización no disponible en sala.

Traslado seguro

Estabilizar vía aérea, respiración y circulación.
Asegurar accesos, dispositivos y fijación del TET.
Calcular oxígeno, batería y medicación con contingencia.
Comunicación médico-médico y centro receptor confirmado.
Enviar resumen, tendencias, soporte y estudios.

08 · FLUJO DE EGRESO

Alta solo cuando la estabilidad sea sostenible

Criterios clínicos

Sensorio basal, perfusión adecuada y estabilidad respiratoria sostenida.
SpO₂ objetivo en aire ambiente o soporte domiciliario basal.
Sin aumento significativo del trabajo respiratorio.
Alimentación, hidratación y tratamiento domiciliario seguros.

Plan familiar

Conciliación de medicamentos y técnica de dispositivos.
Seguimiento según etiología y gravedad.
Responsable identificado para resultados pendientes.
Retorno inmediato por dificultad, cianosis, apnea, somnolencia, incapacidad para beber, convulsión o fallo de equipo.

No dar de altaSi algún criterio no se cumple, continuar observación, hospitalización, UCIP o traslado según la necesidad clínica y los recursos disponibles.

REFERENCIAS PRINCIPALES

Fuentes clínicas

PALICC‑2. Guías internacionales para definición y manejo de PARDS, 2023.
American Heart Association/American Academy of Pediatrics. Pediatric Advanced Life Support, 2025.
World Health Organization. Oxygen therapy for children y ETAT.
Nelson Essentials of Pediatrics, 9.ª edición, capítulo de insuficiencia respiratoria.
Pediatric Critical Care: Text and Study Guide, 2.ª edición.

ActualizaciónRevisión de evidencia: 24 de agosto de 2026. Actualización sugerida en agosto de 2029 o antes si cambian PALICC, AHA/AAP, OMS o la evidencia de seguridad.