PROTOCOLO CLÍNICOTRAUMA PEDIÁTRICO

Manejo del trauma torácico en Pediatría

Reconocimiento de amenazas vitales, estabilización, diagnóstico dirigido y tratamiento escalonado del trauma torácico cerrado o penetrante.

Iniciar algoritmo ↓Tratamiento urgente

OBJETIVOS Y ALCANCE

Una ruta completa desde la recepción hasta el destino definitivo

Alcance: implementar este protocolo en Pediatría como referencia estandarizada para profesionales de salud en urgencias, hospitalización y cuidados intensivos que atienden pacientes desde el nacimiento hasta los 18 años con trauma torácico cerrado o penetrante, desde la recepción y estabilización inicial hasta el egreso, hospitalización, UCIP, quirófano o referencia.

Objetivo general

Estandarizar reconocimiento, estabilización, diagnóstico, tratamiento, monitorización y disposición, priorizando la corrección inmediata de lesiones torácicas que amenazan la vida y el uso racional de estudios e intervenciones.

Objetivos específicos

Reconocer mecanismos de alto riesgo.
Tratar amenazas vitales durante ABCDE.
Seleccionar radiografía, POCUS/eFAST y TC.
Estandarizar soporte, drenaje e interconsulta.
Definir UCIP, traslado y egreso seguro.

01 · DEFINICIONES, SIGLAS Y ABREVIATURAS

Conceptos operativos

Término	Definición
Trauma torácico	Lesión traumática de la pared torácica o de estructuras intratorácicas por mecanismo cerrado o penetrante.
Neumotórax a tensión	Aire pleural bajo presión que compromete la ventilación y el retorno venoso; diagnóstico clínico de tratamiento inmediato.
Hemotórax	Acumulación traumática de sangre en la cavidad pleural.
Contusión pulmonar	Lesión del parénquima con hemorragia y edema, sin laceración necesariamente visible.
Taponamiento cardíaco	Compromiso hemodinámico por acumulación de sangre o líquido en el espacio pericárdico.
Tórax inestable	Segmento de pared con movimiento paradójico por fracturas múltiples; infrecuente en niños.
POCUS · eFAST · TC	Ultrasonografía a pie de cama · evaluación ultrasonográfica extendida en trauma · tomografía computarizada.
SpO₂ · ECG · IV/IO	Saturación periférica de oxígeno · electrocardiograma · acceso intravenoso/intraóseo.

Particularidad pediátricaLa pared torácica es más complaciente: puede existir lesión intratorácica importante sin fracturas costales ni signos externos llamativos.

02 · FLUJO DE INGRESO

ABCDE y tratamiento simultáneo de amenazas vitales

01
Recepción y evaluación primariaTrauma conocido o sospechado → evaluación pediátrica → ABCDE con protección cervical cuando corresponda.
02
Vía aérea o ventilación inadecuadaAbrir vía aérea, oxigenar y ventilar; asegurar vía avanzada cuando esté indicada y exista competencia.
03
Neumotórax a tensiónDescompresión inmediata sin esperar imagen; posteriormente, drenaje torácico según técnica y competencia.
04
Herida torácica abiertaCubrir con apósito oclusivo ventilado o estrategia local y solicitar valoración quirúrgica; vigilar conversión a tensión.
05
Shock, hemotórax o taponamientoActivar Cirugía/trauma y UCIP; acceso IV/IO, sangre temprana si hay hemorragia y POCUS sin retrasar intervención.
06
Paciente estableRadiografía AP inicial; POCUS/eFAST como complemento; TC con contraste solo si puede cambiar la conducta.

DeterioroVolver inmediatamente a ABCDE, tratar causas reversibles y escalar. Reevaluar tras cada procedimiento, traslado o cambio fisiológico.

03 · AMENAZAS Y FACTORES DE RIESGO

Buscar lo que mata primero

RESPIRATORIOS

Disnea, hipoxemia o cianosis.
Asimetría de expansión.
Ruidos disminuidos o ausentes.
Enfisema subcutáneo.

CIRCULATORIOS

Hipotensión o hipoperfusión.
Distensión yugular.
Tonos cardíacos apagados.
Arritmia o deterioro brusco.

MECANISMO

Alta energía o desaceleración.
Aplastamiento o caída.
Herida penetrante o soplante.
Presión positiva con neumotórax.

Trauma no accidentalEn niños pequeños, especialmente menores de 3 años, fracturas costales sin un mecanismo de alta energía exigen evaluación específica por posible maltrato.

04 · CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

Imagen dirigida por estabilidad y utilidad clínica

Herramienta	Utilidad y límites
Diagnóstico clínico	Es suficiente para tratar el neumotórax a tensión; no esperar radiografía, POCUS ni TC.
Radiografía de tórax	Estudio inicial habitual en el paciente estable para neumotórax, hemotórax, contusión, fracturas y mediastino.
POCUS/eFAST	Puede detectar aire o líquido pleural y líquido pericárdico cuando existe entrenamiento; complementa, no sustituye la evaluación.
TC con contraste	Solo en pacientes estables si puede cambiar la conducta: lesión vascular, mediastínica, traqueobronquial, diafragmática o no aclarada.
ECG y troponina	Cuando se sospecha lesión cardíaca contusa.
Laboratorio	Hemograma, compatibilidad, coagulación, gasometría/lactato y química según gravedad; no retrasar tratamiento.

Neumotórax ocultoSi es pequeño, aparece solo en TC y no tiene repercusión clínica, puede observarse con vigilancia y capacidad de rescate. La ventilación con presión positiva aumenta el riesgo de progresión.

05 · TRATAMIENTO ESCALONADO

Intervenciones según la lesión predominante

Neumotórax y hemotórax

Tensión: descompresión inmediata por personal competente, seguida de drenaje torácico.
Simple sintomático: drenaje pleural.
Oculto asintomático: observación seleccionada y rescate disponible.
Hemotórax significativo: oxígeno, reanimación hemostática y drenaje.
Sangrado persistente: valoración quirúrgica inmediata.

Contusión y pared torácica

Analgesia eficaz y prevención de hipotermia.
Oxígeno y soporte proporcional a hipoxemia y fatiga.
Higiene pulmonar y movilización cuando proceda.
Evitar sobrecarga de fluidos.
Escalar a alto flujo, VNI o VMI según respuesta y estado neurológico.

Técnica de descompresiónLa toracostomía digital o la descompresión con aguja, su sitio, calibre y dispositivo deben ajustarse a edad/tamaño, protocolo local y competencia del operador. No improvisar una técnica no entrenada.

06 · TAPONAMIENTO Y PARO TRAUMÁTICO

Corregir las causas reversibles de forma concurrente

TAPONAMIENTO

Sospecharlo especialmente en trauma penetrante.
Usar clínica y POCUS si está disponible.
Activar cirugía inmediatamente.
Intervención según contexto, competencia y recursos.

HOTT

Hipovolemia o hemorragia.
Oxigenación o hipoxia.
Neumotórax a tensión.
Taponamiento cardíaco.

PARO TRAUMÁTICO

Tratar causas reversibles antes o junto con RCP.
Considerar toracostomías bilaterales por personal competente.
Toracotomía de resucitación solo en sistemas preparados.

Trauma penetranteLa toracotomía de resucitación puede considerarse en circunstancias seleccionadas con tiempo de traslado corto, sistema organizado, experiencia y recursos; no es una intervención universal.

07 · ANALGESIA Y SEDACIÓN

Controlar el dolor para permitir ventilación, tos y movilización

Medicamento	Dosis orientativa	Seguridad
Fentanilo IV	0,5–1 microgramo/kg cada 1–2 h según respuesta; administrar en 3–5 min.	Evitar bolo rápido por rigidez torácica; vigilar depresión respiratoria y bradicardia. Preferible a morfina en insuficiencia renal.
Morfina IV	0,1 mg/kg cada 3–4 h en mayores de 6 meses; administración lenta.	Evitar en insuficiencia renal; riesgo de hipotensión, histamina y depresión respiratoria. Individualizar en menores de 6 meses.
Ketamina IV	0,5–1 mg/kg para procedimiento; máximo 150 mg/dosis; no exceder 0,5 mg/kg/min ni administrar en menos de 60 s.	Solo por personal entrenado, con monitorización continua y equipo de vía aérea disponible.

Verificación farmacológicaConfirmar concentración, dilución, peso de dosificación, velocidad y límites. Nunca sustituir microgramos por miligramos. En obesidad, validar la estrategia de peso con Farmacia/Anestesia.

08 · MONITORIZACIÓN Y FRACASO

La contusión pulmonar puede empeorar durante las primeras horas

Variable	Seguimiento
SpO₂, FR y trabajo respiratorio	Continuos en trauma moderado-grave o con oxígeno; reevaluar tras cada intervención.
FC, PA, perfusión y conciencia	Continuos durante inestabilidad y seriados tras estabilización.
Auscultación y expansión	Después de descompresión, drenaje, intubación y ante deterioro.
Drenaje pleural	Función, fuga aérea, aspecto y volumen; comunicar aumento brusco o persistente.
Dolor y sedación	Antes y después de analgesia; vigilar depresión respiratoria.
Gasometría, lactato e imagen	Según gravedad y respuesta; evitar TC seriada rutinaria.

Criterios de fracasoHipoxemia persistente, fatiga, mayor soporte ventilatorio, inestabilidad, fuga aérea persistente, sangrado progresivo, deterioro neurológico o recurrencia del neumotórax/hemotórax.

09 · INTERCONSULTA, HOSPITALIZACIÓN Y UCIP

Destino según lesión, soporte y capacidad de rescate

Interconsulta urgente

Cirugía: trauma penetrante, drenaje, hemotórax, taponamiento o fuga persistente.
Cardiotorácica: lesión cardíaca, grandes vasos, tráquea o bronquios.
Anestesiología: vía aérea, ventilación o sedación avanzada.
Protección infantil: mecanismo incompatible o fracturas costales sospechosas.

Ingreso o traslado a UCIP

Insuficiencia respiratoria o soporte avanzado.
Shock, transfusión o vasoactivos.
Tensión, hemotórax o taponamiento estabilizados.
Contusión extensa con hipoxemia/fatiga.
Lesión cardíaca, vascular o traqueobronquial.
Politrauma, deterioro o posoperatorio complejo.

Referencia tempranaSi no existe cirugía torácica/pediátrica, UCIP, banco de sangre, broncoscopia o control definitivo, estabilizar, asegurar drenajes y accesos, documentar fuga y volumen, prevenir hipotermia y trasladar con personal capaz de manejar deterioro respiratorio.

10 · COMPLICACIONES

Anticipar recurrencia y deterioro respiratorio

PLEUROPULMONARES

Neumotórax recurrente o a tensión.
Fuga aérea o fístula broncopleural.
Atelectasia o neumonía.
SDRA y ventilación mecánica.

HEMODINÁMICAS

Hemorragia persistente.
Taponamiento.
Lesión cardíaca o arritmia.
Lesión de grandes vasos.

PROCEDIMIENTO

Malposición u obstrucción del drenaje.
Lesión iatrogénica.
Infección asociada al drenaje.
Dolor y retención de secreciones.

11 · FLUJO DE EGRESO

Alta basada en estabilidad y continuidad del cuidado

01
Confirmar estabilidadSin dificultad respiratoria ni hipoxemia, dolor controlado y examen torácico estable.
02
Excluir necesidades activasNo egresar con neumotórax/hemotórax progresivo, drenaje, oxígeno o lesión que requiera vigilancia.
03
Preparar domicilioActividad apropiada, analgesia segura y cuidador capaz de reconocer deterioro y regresar.
04
Completar seguimientoDefinir control con Pediatría/Cirugía y responsable de comunicar resultados pendientes.

Retorno inmediatoDisnea, cianosis, síncope, dolor creciente, hemoptisis, fiebre con deterioro, palpitaciones, somnolencia o cualquier empeoramiento.

12 · SEGURIDAD DEL PACIENTE

Verificaciones críticas antes y después del procedimiento

Identificación e intervención

Dos identificadores y peso en kilogramos.
Confirmar lado y sitio cuando la situación lo permita.
Doble verificación de opioides, sedantes, sangre y cálculos.
Monitorización y equipo de vía aérea durante sedación.
Técnica estéril cuando corresponda.

Drenaje y trazabilidad

Verificar fijación, permeabilidad y conexiones.
Registrar fuga aérea, aspecto y volumen.
Reevaluar respiración y hemodinámica.
Imagen de control solo cuando esté indicada.
Documentar reconocimiento, intervención, respuesta y escalamiento.

Regla de oroEn amenaza vital, no retrasar la intervención para confirmar el lado mediante imagen; actuar con base en la evaluación clínica y reevaluar inmediatamente después.

REFERENCIAS CLÍNICAS

Fuentes principales

European Resuscitation Council · PLS 2025Trauma, neumotórax a tensión, taponamiento y paro traumático.AHA/AAP · PALS 2025Reanimación, causas reversibles y circunstancias traumáticas.Surgical Clinics · Trauma torácico cerrado 2024Evaluación y tratamiento contemporáneo.Pediatric Surgery International · 2024Medición del neumotórax en pacientes pediátricos.